[摘要] 目的 探讨宫腔镜技术在流产手术并发症的应用效果。 方法 选取因实行药物流产及人工流产手术出现并发症来我院就诊的68例患者，其中采用人工流产术31例，使用药物进行流产37例。所有患者均先进行电视宫腔镜检查，以便进一步明确诊断，然后采用不同的治疗。结果 组织胚物残留35例；流产后闭经15例，其中分离宫腔或颈管粘连10例；子宫内膜斑点状出血6例；漏吸8例；正常宫腔4例。所有68例患者均得到正确的诊断和治疗，无并发症发生。 结论 采用电视宫腔镜技术来诊断及处理患者在流产手术后发生的并发症，具有盲视范围小，定位较准确、损伤小及安全性较高等优点，有助于解决我国妇女生殖健康和计划生育上的疑难问题，具有推广应用价值。
[关键词] 宫腔镜；流产并发症；计划生育
[中图分类号] R169.42 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-204-04
人工流产手术以及药物流产会对子宫产生一定的损伤，主要包括对子宫颈管和子宫内膜的创伤以及术后伤口感染等损害，进而引发出一系列的术后并发症，严重的影响术后患者的身体和生殖健康[1]。选择2010年1月～2014年6月期间来我站就诊的68例患者，使用宫腔镜联合B超检查疑似流产后所导致的并发症，确诊并进行恰当治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2014年6月期间来我站就诊的68例患者，其中采用人工流产术31例，使用药物进行流产37例。患者身体健康情况年龄比较无差异，年龄22～45岁，平均（30.2±3.6）岁，临床诊断：其中有35例属于流产术后宫内残留，15例属于流产术后闭经，10例属于其他主诉，8例属于人工流产漏吸。
1.2 设备及膨宫介质
采用杭州产GQ-VI型宫腔镜及膨宫机，深圳生产彩超，探头频率为3.5MHz，选用5%葡萄糖或2%的甘露醇作膨宫介质。
1.3 宫腔镜及B超结果判断标准
宫腔镜检查根据夏恩兰主编的《妇科内镜学》作为诊断标准[2]；B超检查根据吴钟瑜编著《实用妇产科超声诊断》作为判断标准[3]。
1.4 手术前准备
对所有患者实施血常规、B超、心电图、肝肾功能、测量体温、血压、血糖、白带常规等检查，并排除手术禁忌证。
1.5 宫腔镜治疗的适应证
（1）常子宫出血，包括月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血等。（2）疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病理学评估，有助于早期诊断和及时处理。（3）B超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有异常或可疑者，可经宫腔镜检查确诊、核实或排除。（4）有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者。（5）不孕症和反复自然流产：在男女双方全面、系统评估的基础上，探查宫腔内病因并予以矫正。
1.6 检查时间
闭经患者需要随时进行检查；若患者月经周期正常可于经期后3～7d进行检查；若患者有阴道出血、淋漓不净等情况，术前需使用抗生素3d，然后再进行相关检查。
1.7 方法
1.7.1 药物流产 采用药物流产的孕妇服药前2h禁食，均为空腹，温开水送服。米非司酮早50mg，晚25mg，两次服药时间间隔12h，第3天早上空腹口服米索前列醇，剂量为0.6mg。服药后观察孕囊排出时间及是否完整，同时记录阴道出血量及流血时间。
1.7.2 人工流产 采用人工流产的孕妇进行严格登记后，进行妇科，阴道分泌物和超声等引产前检查，详细了解孕妇的身体状况，用自动控制人工流产吸引器行人工流产术，术中严格遵守操作规程，术后常规给予抗生素治疗[4]。
1.7.3 宫腔镜检查 患者取膀胱截石位，膀胱适度充盈，常规冲洗消毒外阴及阴道，行常规B型超声检查子宫位置、形态、宫壁厚度、宫腔线的位置、内膜厚度及附件是否病变等。用2%利多卡因溶液棉签自宫颈管外口向宫颈管内口进行表面麻醉5min，常用5%葡萄糖液或生理盐水膨宫，首先排空镜鞘和光学镜管间的空气， 在B超引导下缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，边注液边检查，缓慢将镜体向子宫内推进。宫腔压力设置80～120mm Hg缓慢置镜同时观察宫颈管内是有异常，观察宫腔的整体形态由远至近，并依次认真检查子宫后壁，宫底，左宫角，右宫角，前壁情况[5]。检查完毕后，缓慢退出镜体的同时需要进一步观察宫腔、宫颈管，进行二次检查，以免发生漏诊。同时使用B超探头对患者耻骨联合上方作横切和纵切扫描，以宫腔内的膨宫液和镜体为参照物，进行全方位的观察，注意宫内有无异常回声，宫腔内膨宫液注入前后的声象图变化、宫壁内膨宫液有无渗入等。术后常规行病理检查。所有患者均能耐受宫腔镜检查，只有少数出现恶心呕吐症状，腹部下坠痛，本组术中术后均无并发症发生。在手术后均需给予抗生素进行治疗1周左右，且在1个月内禁止性生活及盆浴[6]。
2 结果
2.1 宫腔镜与B超联合检查
2.1.1 组织胚物残留 所有患者中有35例（35/68，51.47%）发生组织胚物残留在宫腔内，宫腔镜下见子宫腔内分别有灰白色、灰黄色、暗红色或黄褐色团块组织，突出于子宫腔分别附着于子宫角部、子宫后壁、子宫底、子宫前壁、子宫下段近内口处及不全纵隔组织处等例均诊断为宫内残留，有些组织残留会嵌顿在子宫内膜或者子宫壁内，还有一下残留组织会与血块相混形成不规则形状的黄色结节，在B超下呈不规则的强回声团或者是不均匀的略强回声团。
2.1.2 宫腔粘连 14例（14/68，20.59%）患者发生宫腔粘连，其中有5例患者发生宫腔与宫颈管同时粘连。子宫壁前、后之间出现粘连现象，呈网状、膜状或索状，可分别为周边型、中央型和纵隔型。周边瘢痕化或宫腔周边的索状粘连造成周边形粘连，宫腔中央粘连常形成中央型或纵隔型粘连，B超下呈部分线状或粗线状的强回声。
2.1.3 子宫内膜斑点状出血 6例（6/68，8.82%）患者发生宫腔粘连，宫腔镜检查时还需进行子宫内膜组织的病理检查，病理诊断为子宫内膜慢性炎症。其中宫腔息肉患者4例，内膜中可见有单个或多个突起，颜色呈粉红色，B超见均匀的略强回声团。
2.1.4 宫颈粘连 其中2例（2/68，2.94%）患者发生宫颈粘连，探针进入宫腔时有明显阻力，进入过程较难，镜下可见宫颈管或宫颈内口粘连呈盲端，或管口呈狭小型裂隙状部分粘连。B超下颈管内膜线变粗、回声增强，宫腔有少量无回声。
2.1.5 漏吸 所有患者中有8例（8/68 11.76%）发生漏吸，3例为子宫纵隔畸形，
2.1.6 正常宫腔 所有患者中有4例（4/68 5.88%）为正常宫腔。
2.2 各种流产术后并发症的临床主诉与宫腔病变关系
2.3 治疗方法及效果
2.3.1 组织胚物残留 采用B超监视及宫腔镜监测，使用刮匙将组织胚物残留刮出，清除干净并注意小心刮伤子宫内膜造成二次创伤，35例均获成功。组织送检病理诊断为宫腔内绒毛及蜕膜组织及附属物宫腔镜诊断与病理诊断一致。
2.3.2 宫腔粘连 B超监测下，采用3～6号扩张器对宫腔内的膜状、网状粘连左右摆动使之与内壁分离，也可以将宫腔镜的顶端插入粘连部位进行分离，分离干净后，用5%甲硝唑的注射液冲洗宫腔。粘连完全分离后，子宫能够恢复到正常的大小和形态，双侧输卵管开口清晰可见。同时，术后在宫腔内放入宫内节育器（IUD）配合使用雌孕激素进行人工周期治疗，促进内膜的再生以及预防再次发生粘连。因粘连紧密无法作简单分离者5例因条件限制转上级医院进一步诊治。
2.3.3 子宫内膜薄、部分缺损慢性炎症 患者宫内放置IUD配合雌孕激素给予3个月的人工周期及抗炎治疗后均治愈。
2.3.4 宫颈粘连 在B超监测下，沿宫腔方向用探针缓慢进入宫腔，如宫腔未发生粘连，可出现少量暗红色的血液，再用规格从3号到7号扩宫器逐号扩张。本组2例经治疗后月经均恢复正常。
2.3.5 漏吸 B超监测下使用6号吸头将胚囊和蜕膜吸出，8例患者均手术成功。但需注意如患者得子宫畸形，需首先使用宫腔镜对宫腔整体情况进行探查，确定胎囊位置，准确定位后再使用吸管吸引.术中需注意根据胎囊大小来调整压力大小。
3 讨论
3.1 B超监测下使用宫腔镜对流产术后并发症的诊治价值
宫腔镜检查已成为目前宫腔及宫颈管内疾病主要诊断方法，国内外已有较多相关报道。使用宫腔镜，可以直接观察到宫腔及宫颈管的内部情况，与单纯的B超检查或者盲目诊断型刮宫相比，可以清楚明了的确定宫腔内的病变性质以及部位[7]。B超是通过光点的大小、灰度、亮暗来显示各种脏腑内各器官的图像，不同的组织声抗不同，进而形成不同的界面和的回声。B超监测下，膀胱形成的透声窗可以清晰地显示出子宫的轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变情况，但缺乏对疾病的特异性诊断。B超监测下使用宫腔镜的优点主要有以下几点：（1）宫腔镜可以直接检查宫腔内部，配合B超监视宫腔外部，两种检查同时进行，相辅相成，可以清楚的全面了解病变组织的情况和位置[8]。（2）B超检查下，可以为宫腔内探头的走向提供导向，避免误伤。（3）通过宫腔内膨宫液、直肠子宫陷凹液体所形成的对比声窗能够更加全面地显示出宫腔内部以及宫体的整体形态。总之，B超监测下使用宫腔镜检查使诊断治疗更加安全、准确和全面。具有明显的优势。本研究主要探讨人工和药物流产所引起的各种并发症，在B超监测下使用宫腔镜联合诊断和治疗。人工和药物流产后并发症的诱发原因主要是由组织胚物残留、子宫内膜炎、宫腔宫颈粘连、术中发生漏吸等现象所引起的，诊断后病变检出率为94.11%（64/68），具有较高的诊断价值。且在应用宫腔镜检查的同时可进行相对应的临床治疗，使患者一次性完成临床诊断和治疗，避免再次发生二次创伤。联合检查可准确的预估宫腔病变位置，胚物残留嵌顿的部位与程度、子宫壁损伤的程度和范围，从而能够在监测下使用宫腔镜准确的去除病灶，粘连分离干净，提高了并发症的诊治成功率。因此，对于流产后所引发的继发不孕、闭经、月经过少过多、淋漓不尽、漏吸（子宫纵隔畸形）或伴有周期性下腹痛等不良现象，应及时敦促患者进行宫腔检查，确定宫腔内是否有病变发生[9]。宫腔粘连可以导致闭经和月经过少；组织胚物残留并且伴有流产病史可能会导致月经过多，淋漓不净应，需要劝说患者尽快进行宫检查和治疗。过去，宫腔检查主要是通过子宫输卵管碘油造影、宫腔探针检查和诊断性刮宫等手段，同时因为对流产后引发的并发症认识不足，容易发生误诊和漏诊等情况，具有局限性。应用宫腔镜技术配合B超检测处理计划生育手术并发症，具有定位准确、视线清晰能够整体感官以及诊断治疗同时进行不易造成二次损伤实用的优点，有助于解决我国育龄妇女生殖健康和计划生育临床工作中的一些传统治疗无法解决的疑难问题[10]。
3.2 流产并发症产生的原因及相关预防措施
药物流产清宫术后和人工流产发生并发症的主要原因是子宫内膜及子宫肌层由于多次吸宫受到损伤。手术操作不规范如吸宫时负压过高，器械不光滑，操作时间过长，吸头或刮匙反复进出宫口及过度搔刮宫腔，均容易损伤宫颈管内膜及宫内膜造成组织的严重创伤导致肌层组织裸露致宫腔粘连具体过程当内膜的基底层受到损伤时在愈合的过程中两侧的内膜粘连在一起，及术后感染，引起急性或亚急性子宫内膜炎[11]。而导致宫颈及宫腔粘连，临床表现为腹痛月经减少或闭经周期性腹痛，不孕及习惯性流产等近年来发病率呈逐年上升趋势，人流术后远期并发症宫颈宫腔粘连引起了人们的广泛关注，人工流产术前术中操作规范化以及术后干预治疗尤为重要。
为减少和避免人工流产手术，育龄妇女应积极采取相关避孕措施。在手术操作中，防止对宫腔过度搔刮及预防术后发生感染，提高手术质量，可有效预防术后患者发生宫腔粘连和减少术后并发症。同时部分医师在术中对患者子宫位置，大小或对子宫位置发生改变未能及时作出正确诊断，从而影响吸管进入宫底部，手术后未对宫内吸出组织与妊娠月份是否相符进行准确核实，从而造成组织漏吸或残留。宫腔镜治疗妊娠物残留极其重要[12] ，特别是难治性宫内妊娠物残留应首选宫腔镜下清宫术， 减少并发症的发生 ，减轻患者的痛苦。本组采用宫腔镜治疗难治性宫内妊娠物残留，清除效果显著。35例均获成功。组织送检病理诊断为宫腔内绒毛及蜕膜组织及附属物宫腔镜诊断与病理诊断一致。宫腔粘连14例，其中5例粘连紧密无法作简单分离者因条件限制转上级医院进一步诊治。宫颈粘连2例，经治疗后月经均恢复正常。8例漏吸患者均手术成功。同时应注意在手术中，子宫条件不好，医生未查清子宫位置及形态大小，或者在操作过程中手法粗暴以及钳刮手术手法不当，子宫穿孔的可能性会大大提高。因此，严格掌握人工、药物流产的各个注意事项以及适应证是每个术者所必备的。同时，不能明确诊断早孕的患者，不能急于实施流产；对妊娠10周以上者应尽量用药物终止妊娠[13]。避免钳刮术，手术时要严格执行吸刮宫术操作规程，明确子宫位置及大小，手术动作轻柔，防止过度吸刮宫腔，手术结束后对宫腔内吸出的组织进行详细检查，同时常规使用抗生素进行预防感染。
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（收稿日期：2014-09-29）